Ošetřovatelská dokumentace
Metodiky > Metodiky zdravotních sester
Místo realizace:
PDSS
Závaznost:
určeno pro sestry
bakalářky, specialistky, diplomované, všeobecné, fyzioterapeuty, ergoterapeuty,
ošetřovatelky a pracovníky soc. péče
Cíl metodiky:
určeno pro sestry
bakalářky, specialistky, diplomované, všeobecné, fyzioterapeuty, ergoterapeuty,
ošetřovatelky a pracovníky soc. péče
Strukturální kritéria:
- ošetřovatelská dokumentace je kompatibilní s dokumentačním systémem v zařízení.
- sestra má k dispozici veškeré tiskopisy určené pro ošetřovatelskou dokumentaci, má odborné znalosti v dané problematice, zúčastňuje se seminářů, školení na dané téma.
Procesuální kritéria:
- Ošetřovatelská anamnéza:
- obsahuje informace o klientovi, které jsou důležité pro analýzu ošetřovatelského problému (oš. dg.) a pro plánování ošetřovatelské péče
- informace získejte pohovorem s klientem, rodinou a studiem zdravotnické dokumentace
- Ošetřovatelský problém (ošetřovatelská diagnóza), plán ošetřovatelské péče a jeho hodnocení:
- identifikujte ošetřovatelské problémy, potřeby klienta, včetně stanovení jejich priorit
- plán ošetřovatelské péče pište srozumitelně pro personál a reálně pro klienta
- pravidelně provádějte hodnocení úspěšnosti ošetřovatelských aktivit v péči o klienta
- Realizace ošetřovatelského plánu:
- všechny aktivity ošetřovatelského personálu dokumentuje v realizaci ošetřovatelského záznamu, plánu
- dokumentace musí být s datem a podpisem sestry
- Záznam fyzioterapeuta:
- u všech klientů kde probíhá rehabilitační ošetřovatelství, stanoví sestra s fyzioterapeutem individuální program
- u klientů, kde je rehabilitační aktivita ordinována lékařem, stanoví program fyzioterapeut, který pak rehabilitační program realizuje v praxi
Překladová zpráva:
- tuto zprávu vypíše sestra ve skupinové nebo primární péči u každého klienta, který je překládán do jiného zdravotnického zařízení nebo ústavu
Záznam zhodnocení úspěšnosti péče:
- provádí sestra před propuštěním klienta
Ošetřovatelská dokumentace:
- veškeré informace formuluje jasně a stručně, aby byl jejich výklad jednoznačný
- zápis musí být čitelný
Kritéria výsledku:
- dokumentace je komplexní doklad o poskytované péči a její kvalitě
- dokumentace je přínosem v aktivní spolupráci s klientem