Vedení dokumentace v sociálních službách
Metodiky > Metodiky zdravotních sester
Místo realizace:
PDSS
Závaznost:
určeno pro všeobecné
zdravotní sestry
Cíl metodiky:
přehled
ošetřovatelského procesu
Cíl metodiky:
zdokumentování
zdravotního stavu klienta
Strukturální kritéria:
- všeobecná zdravotní sestra má odborné znalosti a praktické zkušenosti s vedením dokumentace
Pomůcky:
- ošetřovatelská dokumentace,
- PC program Cygnus
Procesuální kritéria:
všeobecná sestra připravuje, aplikuje, sleduje a zaznamenává v nejkratší možné době
- Obsah dokumentace:
- ošetřovatelská anamnéza
- klasifikace klienta – stupeň omezení
- ošetřovatelský plán
- překladová zpráva
- poučení o právech a povinnostech klienta
- poskytování informací o zdravotním stavu
- záznam o nahlížení do dokumentace
- souhlas s poskytnutím zdravotních služeb
- záznam o odmítnutí péče
Každý list musí být identifikovatelný (jméno, příjmení, rodné číslo, datum narození, adresa trvalého pobytu, kód pojišťovny, název zařízení, adresa, pořadové číslo listu)
Obsah informací:
- přesnost
- nezkreslené informace, zkratky uvedené v seznamu zkratek v rámci zařízení,
- celistvost
- informace je kompletní, obsahuje fakta,
- aktuálnost
- datum, čas, podpis, chronologicky, žádné záznamy předem,
- nesmazatelný údaj
- záznamy pouze nesmazatelným materiálem modře, nepřepisujeme, nepřelepujeme, chybný údaj škrtnout a potvrdit parafou,
- aktuálnost
- nevyplněné části dokumentace jsou proškrtnuty, nesmí zůstat prázdné místo pro možnost vepsání textu.
Uložení dokumentace:
- Dokumentace musí být uložena tak, aby informace v ní obsažené byly chráněny v souladu se zákonem č.525/2004 Sb., v uzamykatelné skříni, která je umístěna v uzamykatelné místnosti, do níž mají přístup pouze zaměstnanci zařízení.
Dokumentace se uzavírá realizací plánu péče:
- podklad pro vyúčtování a osobní odpovědností za péči.
Záznam průběhu služby:
- reakce klienta na péči a hodnocení poskytované péče.